Der Vorfall mit der Boeing 737 Max 9 liefert wichtige Erkenntnisse zum Qualitätsmanagement

Als Anfang Januar bei einer 737 Max 9 der Alaska Airlines während des Fluges ein Rumpfstopfen (Door Plug) herausplatzte, wurden sofort zahlreiche Fragen laut.

Wie konnte das passieren? Und noch wichtiger: Was hätte getan werden können, um es zu verhindern?

Bei dem betreffenden Rumpfstopfen handelt es sich um ein Rumpfteil mit einem integrierten Fenster, das bei anderen Flugzeugkonfigurationen anstelle eines Notausstiegs eingesetzt wird. Seit dem Vorfall hat United Airlines mehrere Fälle von 737 Max 9-Rumpfstopfen mit gelösten Schrauben identifiziert.

Die Untersuchung des Vorfalls dauert zwar noch an, doch zahlreiche Probleme bei der 737 Max 9 unterstreichen, wie wichtig die Verifizierung sowohl in der Fertigung als auch in der Konstruktion ist.

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Was wir bisher wissen

Nach dem Zwischenfall bei Alaska Airlines hat die US-Luftfahrtbehörde FAA 171 weitere Boeing 737 Max 9 mit einem Flugverbot belegt und ein Audit der Fertigungslinie des Flugzeugs eingeleitet. Zudem hat die FAA signalisiert, dass sie die Aufsicht über die Abläufe des Herstellers verstärken wird, was möglicherweise auch Qualitätsinspektionen durch Dritte einschließen könnte.

Boeing hat angekündigt, ein Team zu dem Zulieferer zu entsenden, der die Rumpfstopfen des Flugzeugs herstellt und montiert, um dem Problem auf den Grund zu gehen und 50 zusätzliche Prüfpunkte im Fertigungsprozess des Zulieferers zu überprüfen. Zudem werden neue Kontrollen in den Fertigungslinien von Boeing eingeführt, und der Hersteller gab bekannt, dass er seine Werke für Inspektionen durch Kunden öffnen wird.

In einem Brief an die Mitarbeitenden erklärte Boeing-CEO Stan Deal: „Diese Kontrollen bieten eine weitere Ebene der Überprüfung zusätzlich zu den Tausenden von Inspektionen, die heute an jeder 737 durchgeführt werden, und bauen auf den Überprüfungen auf, die wir implementiert haben, um potenzielle Nichtkonformitäten aufzuspüren.“

Ebene ist hier das Schlüsselwort – und ein kritisches Konzept, um Risiken im Fertigungsprozess wirklich zu reduzieren, wie wir sehen werden.

Die Bedeutung von Layered Process Audits

Die Ursache für den Vorfall bei Alaska Airlines und die gelösten Schrauben an anderen 737 Max-Rumpfstopfen muss noch ermittelt werden. Dennoch legt die aktuelle Art der Untersuchung nahe, dass dies ein Problem ist, das möglicherweise in der Fertigung hätte entdeckt werden können.
„Wenn Schrauben fehlten oder locker waren, hätte dies kontrolliert werden müssen“, sagt Murray Sittsamer, Präsident von The Luminous Group, einem Beratungsunternehmen für Fertigung und Qualitätsaudits.

Er verweist auf die Bedeutung von Layered Process Audits (LPAs), die während der Produktion mehrere Prüfungsebenen ermöglichen. In diesem Fall würden LPAs beispielsweise mehrere Personen einbinden, um Schlüsselelemente des Prozesses zu verifizieren, wie etwa:

• Ob alle Schrauben vorhanden waren
• Ob die Schrauben mit dem vorgeschriebenen Drehmoment angezogen wurden
• Ob die Schrauben korrekt und nicht verkantet eingedreht wurden

„Das Ziel besteht darin, Probleme zu verhindern, indem man die Möglichkeiten für menschliches Versagen ausschließt, etwa wenn jemand Schritte auslässt oder Schrauben nicht richtig anzieht“, sagt er.

Er weist darauf hin, dass Inspektionen und andere Erkennungsmaßnahmen zwar unerlässlich sind, um Nichtkonformitäten zu identifizieren, dass sie jedoch zusätzliche Verifizierungsebenen erfordern.

„Wenn beispielsweise ein Drehmomentschrauber verwendet wird, um das korrekte Drehmoment zu überprüfen, woher wissen Sie dann, dass dieser richtig kalibriert ist?“, sagt er. Auch hier bieten LPAs einen entscheidenden Schutzwall, indem sie sicherstellen, dass der Erkennungsprozess selbst einwandfrei funktioniert.

„Wenn irgendetwas auf dem Spiel steht, ist LPA Ihr Sicherheitsnetz“, sagt Sittsamer.

Verifizierung im Designprozess

Sittsamer weist darauf hin, dass Verifizierung nicht nur sicherstellt, dass Teile korrekt gefertigt und montiert werden, sondern auch in der Entwurfsphase von entscheidender Bedeutung ist. Er verweist insbesondere auf Aktivitäten wie die Konstruktions-Risikobeurteilung und die Konstruktions-FMEA (Design Failure Mode and Effects Analysis), die beide dazu beitragen, Risiken während der Konstruktion zu identifizieren und zu kontrollieren.

„Dies sind ingenieurtechnische Aktivitäten, die gut, schlecht oder überhaupt nicht durchgeführt werden können“, sagt Sittsamer. Er fügt hinzu, dass ein unvoreingenommener Blick von außen unerlässlich ist, um zu verifizieren, dass sie korrekt ausgeführt werden.

„Wurde eine Konstruktions-Riskoanalyse durchgeführt? Waren die richtigen Personen im Team? Haben sie alle Ausfallarten prognostiziert und wird das resultierende Design folglich das Risiko verringern?“

Eine Unze Prävention

Laut Sittsamer gibt es viele Faktoren, die zu Problemen wie denen bei Boeing beitragen können, zum Beispiel:

• Das Fehlen einer Verifizierungsstrategie, auch in der Entwurfsphase
• Die ineffektive Durchführung von LPAs, insbesondere bei Verwendung manueller oder papierbasierter Nachverfolgungssysteme
• Mangelnde Unterstützung der Unternehmensführung für LPAs aufgrund konkurrierender Prioritäten

Ob diese Faktoren etwas mit den Ausfällen der 737 Max zu tun hatten oder nicht, bleibt abzuwarten. Eines ist jedoch klar: Boeing wird viel Geld in neue Inspektoren und Verifizierungen stecken müssen und gleichzeitig mit einer verstärkten Prüfung durch Aufsichtsbehörden konfrontiert sein.

Die wichtigste Erkenntnis für Hersteller: Vorsorge ist besser als Nachsicht.
Vorabinvestitionen in die Qualität, wie beispielsweise die Audidierung Ihrer Designprozesse oder die Implementierung digitaler LPA-Systeme, zahlen sich langfristig aus. Letztendlich hängen davon möglicherweise die Zukunft und der Ruf Ihres Unternehmens ab.